KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY
UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE NA STUDIA DOKTORANCKIE

1. Imię (imiona) i nazwisko ……………………………………………………….......……............
2. Imiona rodziców ……………………………………………………………………...............….
3. Data urodzenia ………………………………………………………………………...................
4. Obywatelstwo ………………………………………………………………………....................
5. Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji)………………………………………...............
……………………………………..……………………………………………………..................
6. E-mail / telefon …………………………………………………………………………………..
7. Wykształcenie ………………………………………………………………………....................
                                                  		(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
………………………………………………………………………………………........................
                                                  	              (zawód, specjalność, tytuł zawodowy)
8. Wykształcenie uzupełniające ……………………………………….………………....................
….…………………..……………………………………………………………….........................
…………....………………………………………………………………………………................
………………....…………………………………………………………………………................
                   (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (okres zatrudnienia, zajmowane stanowiska):
…....………………………………………………………………………………………................
……....……………………………………………………………………………………................
………....…………………………………………………………………………………................
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania, znajomość języków obcych:
…………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………....................
11. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1 – 4 są zgodne z dowodem osobistym
seria ……….. numer …………………… wydanym przez ………………......................................
lub innym dowodem tożsamości …………………………..……….................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

..…………………………..				 …………………………………….
(miejscowość i data) 					   (podpis osoby  ubiegającej się o przyjęcie)